Недостаточность трикуспидального клапана

Трикуспидальная недостаточность – редкий порок правого атриовентрикулярного клапана сердца, характеризующийся неспособностью органа закрываться во время систолы. В результате, с каждым ударом сердца, кровь из правого желудочка возвращается в правое предсердие – противоположное нормальному направлению. Трикуспидальная регургитация происходит примерно у 1% пациентов, страдающих нарушениями сердечной деятельности и обычно протекает бессимптомно. Однако заболевание может стать признаком легочной гипертензии и правосторонней сердечной недостаточности.

Синонимы

Недостаточность трехстворчатого клапана, трикуспидальная недостаточность, трикуспидальная регургитация.

Классификация

Трикуспидальная недостаточность – признак нескольких заболеваний, нарушающих физиологически корректную работу правого атриовентрикулярного клапана. Основные патофизиологические варианты диагнозов включают в себя следующие заболевания:

  • Аномалия Эбштейна;
  • Атрезия трехстворчатого клапана;
  • Врожденный стеноз трехстворчатого клапана;
  • Врожденная расщелина передней створки трехстворчатого клапана.
Этиология

Чистая трикуспидальная регургитация может быть вызвана, по крайней мере, десятью условиями:

  • Ревмокардит;
  • Эндокардит;
  • Аномалия Эбштейна;
  • Трикуспидальный пролапс;
  • Карциноид;
  • Папиллярная дисфункция мышц;
  • Травма;
  • Болезни соединительной ткани;
  • Лекарственные препараты;
  • Расширение правого желудочка.

Вторичная трикуспидальная регургитация ревматического характера, как правило, связана с патологиями митрального и аортального клапанов. В области трехстворчатого клапана развивается диффузное волокнистое утолщение без слияния, с вовлечением хорды и кальциевые отложения. Иногда хорда может быть слегка окружена фиброзной тканью. Ревматизм является наиболее распространенной причиной чистой трикуспидальной регургитации из-за деформации створок.

Эндокардит – важная причина трикуспидальной регургитации. Факторы, которые могут способствовать инфекционным процессам в области клапана включают алкоголизм, внутривенное употребление наркотиков, новообразования, зараженные катетеры, обширные ожоги и иммунодефицит.

Аномалия Эбштейна является врожденным пороком трехстворчатого клапана, характеризующимся апикальным перемещением кольцевой септальной вставки и задних створок в области желудочка. Прогноз зависит от степени смещения апикального трикуспидального кольца и тяжести регургитации.

Частота воздействия пролапса трехстворчатого клапана на риск развития трикуспидальной недостаточности варьируется от 0,3% до 3,2%. Поражение, по-видимому, связано с расстройством функциональности митрального клапана. Гистологическое исследование лепестков трехстворчатого клапана показывает изменения в виде губчатых образований.

Чистая трикуспидальная регургитация может происходить как часть карциноидного синдрома сердца. Волокнистые бляшки образуют белый налет на поверхностях трехстворчатого клапана и эндокарда, затрудняя динамические свойства первого. Правильное складывание лепестков клапана не происходит во время систолы, в результате развивается трикуспидальная регургитация.

Дисфункции папиллярных мышц могут быть результатом вторичного некроза вторичным вследствие инфаркта миокарда, фиброза или инфильтративных процессов. Хотя дисфункция и вторична по отношению к инфаркту миокарда, она встречается реже, чем аналогические изменения в митральном клапане.

Травмы могут привести к физическому повреждению структуры трехстворчатого клапана, в результате чего развивается недостаточность. Ножевые и пулевые ранения являются наиболее распространенными источниками травмы в этих случаях.

Синдром Марфана и другие заболевания соединительной ткани, например, несовершенный остеогенез, синдром Элерса-Данло, способны привести к трикуспидальной регургитации. Дисфункции других клапанов сердца, как правило, присутствуют при этом всегда.

Лекарственные средства, действующее начало которых основано на воздействии на серотонинергические пути, может привести к клапанным поражениям, подобным тем, которые наблюдаются при карциноиде. Лекарства, используемые для лечения мигрени, например, Methysergide, болезни Паркинсона – перголид и ожирения – фенфлурамин, были тесно связаны с трикуспидальной регургитацией.

У лиц с анатомически нормальным трехстворчатым клапаном, общая этиология трикуспидальной регургитации заключается в дилатации полости правого желудочка. Структурная основа клапана анатомически не нарушена, однако, из-за расширения полости и дилатации клапанного, лепестки не способны должным образом схлопнуться. Следующие нарушения могут привести к дилатации правого желудочка:

  • Митральный стеноз;
  • Легочной; стеноза;
  • Легочной сброс;
  • Легочная гипертония;
  • Дилатационная кардиомиопатия;
  • Первичная недостаточность правого желудочка.
Симптомы

Трикуспидальная недостаточность может протекать бессимптомно, особенно если функция правого желудочка хорошо сохранилась. Признаки и симптомы, как правило, такие же, как при правосторонней сердечной недостаточности – асцит, увеличение печени, периферические отеки.  Пациенты часто жалуются на дискомфорт в верхней части живота, в результате перегруженной печени и усталость – из-за пониженного сердечного выброса. Стоит отметить, что спектр демонстрации симптомов зависит от состояния дисфункции левого желудочка.

Общие жалобы у пациентов с дисфункцией левого желудочка, включают следующие:

  • Одышка при физической нагрузке;
  • Ортопноэ;
  • Пароксизмальная ночная одышка;
  • Асцит;
  • Периферические отеки.
Диагностика

Объективные медицинские исследования позволяют сделать следующие выводы по работе сердечно-сосудистой системы у пациентов с трикуспидальной регургитацией:

  • S3 галоп на ЭКГ;
  • У некоторых пациентов – пансистолический шум;
  • Снижение периферического пульса;
  • Легочные хрипы, если недостаточность трехстворчатого клапана связана с дисфункцией левого желудочка или митральным стенозом;
  • S4 галоп, усиливающийся при вдохе;
  • Асцит;
  • Периферические отеки;
  • Кахексия и желтуха;
  • Мерцательная аритмия.

Пансистолический шум, связанный с трикуспидальной регургитацией, высокой тональности и громче аускультируется в четвертом межреберье парастернальной области. Шум, как правило, добавляется во время вдоха и уменьшается по интенсивности и продолжительности, в положении стоя. Словом, ранний диастолический шум может присутствовать в связи с увеличением тока через трехстворчатый клапан.

Медикаментозное лечение недостаточности трикуспидального клапана

Выбор лечения трикуспидальной регургитации зависит от этиологии и тяжести состояния пациента. Медикаментозное лечение может быть использовано в случае, если патология протекает вторично по отношению к левосторонней сердечной недостаточности. При легкой форме трикуспидального регургитации, связанной с болезнью митрального клапана и легочной гипертензии, патологический процесс в области трехстворчатого клапана не требует вмешательства. Как только легочное сосудистое давление падает после успешной терапии митрального клапана, недостаточность трехстворчатого клапана, как правило, исчезает.

Хирургические варианты лечения включают аннулопластику и замену клапана. Показания к хирургическому вмешательству, включают следующие:

  • Структурная деформация клапана, например, при аномалии Эбштейна;
  • Разрушение клапана в результате бактериального эндокардита;
  • Тяжелая дилатация правого желудочка, неконтролируемая медикаментозной терапией.

Для пациентов, у которых недостаточность трехстворчатого клапана является вторичной по отношению к левосторонней сердечной недостаточности, лечебные схемы направлены на адекватный контроль перегрузки жидкостью и симптоматики, например, мочегонная терапия. Пациенты должны быть проинструктированы, о том, что необходимо снизить потребление соли, а высота подголовья может улучшить симптомы одышки.

Наперстянка, диуретики, в том числе калийсберегающие, ингибиторы ферментов ангиотензин-превращающего (АПФ) и антикоагулянты являются эффективной схемой в уходе за такими пациентами. Антиаритмические средства добавляются по мере необходимости, с целью контроля фибрилляции предсердий.

У больных с органическим заболеванием трехстворчатого клапана, корректирующие меры, как правило, предусматривают его замену. Из-за повышенного риска тромбоза, механическим протезам клапанов, как правило, предпочитают биопротезы.

У пациентов с эндокардитом трехстворчатого клапана, общее иссечение рекомендуется хирургическая корректировка клапана без немедленной замены. В области клапана иссекают. Пораженные эндокардитом ткани, а затем продолжают антибиотикотерапию. Если симптомы правой сердечной недостаточности сохраняются, несмотря на хирургическое лечение контроль инфекции, рекомендуется установка искусственного клапана.

У пациентов с аномалией Эбштейна, бессимптомная недостаточность трехстворчатого клапана не требует хирургического вмешательства. Если эта аномалия производит ряд клинических признаков – показано восстановление или замена трехстворчатого клапана.

Стационарное лечение больных с трикуспидальной регургитацией обеспечивает:

  • Корректировку сердечной недостаточности;
  • Лечение любого инфекционного процесса, который может повлиять на работу клапан;
  • Контроль аритмий;
  • Антикоагуляционные схемы, если присутствует мерцательная аритмия или была проведена замена клапана.
Показания к операции на трикуспидальном клапане

Хирургические варианты лечения включают аннулопластику и замену клапана. Показания к хирургическому вмешательству, включают следующие:

  • Структурная деформация клапана, например, при аномалии Эбштейна;
  • Разрушение клапана в результате бактериального эндокардита;
  • Тяжелая дилатация правого желудочка, неконтролируемая медикаментозной терапией.

Если трикуспидальный клапан меняют, то из-за повышенного риска тромбоза, механическим протезам клапанов, как правило, предпочитают биопротезы.
У пациентов с эндокардитом трехстворчатого клапана, общее иссечение рекомендуется хирургическая корректировка клапана без немедленной замены. В области клапана иссекают. Пораженные эндокардитом ткани, а затем продолжают антибиотикотерапию. Если симптомы правой сердечной недостаточности сохраняются, несмотря на хирургическое лечение контроль инфекции, рекомендуется установка искусственного клапана.
У пациентов с аномалией Эбштейна, бессимптомная недостаточность трехстворчатого клапана не требует хирургического вмешательства. Если эта аномалия производит ряд клинических признаков – показано восстановление или замена трехстворчатого клапана.

Пластика трикуспидального клапана
Исправить эту недостаточность можно за счёт уменьшения диаметра клапана посредством имплантации специально разработанного кольца.
Хотя для данной операции и требуется применение аппарата иссауственного кровообращения, или как его ещё называют, аппрат ИК, остановка сердца не обязательна.

Классическим доступом к сердцу для проведения кардиохирургических операций считается срединная стернотомия, т.е. полное рассечение грудины для вскрытия грудной клетки.
После создания подхода к сердцу врач подлючает пациента к аппрату ИК. При этом два шланга предназначенных для эвакуаци венозной крови подключаются к верхней и нижней полой вене, а шланг несущий артериальную кровь от машины пациенту к аорте.
 
С недавнего времени появилась возможность отказаться от этого способа в пользу более элегантного метода бокового подхода. При этом хирург делает лишь небольшой надрез в пятом межреберье справа, позволяющий ему с помощью лапароскопических инструментов провести операцию.
 
Осущесвив доступ к сердцу хируг подключает шланг от ЭКМО с насышенной кислородом кровью к аорте, а через проколы в области шеи и паха подключет верхнюю и нижнюю полыю вены, что позволяет ему направлять венозную кровь в обход правых камер сердца и лёгких.
 
Через разрез в правом предсердии хируг осуществляет непосредственный доступ к трикуспидальному клапану. Откачав остаточную кровь, он подшивает имплантируемое кольцо по окружности клапана. Кольцо стягивает створки клапана друг к другу, не позволяя крови просачиваться в обратном направлении.
 
Затем на сердце накладываются провода временного наружного водителя  ритма, удаляемые, как правило, на пятый день после операции. Кроме того накладываются от двух до трёх торакальных дренажа, изымаемых в большинстве случаев уже на второй день после операции. В завершении происходит закрывание грудной клетки шёвным материалом. При этом в случае срединной стернотиомии обе половины рассечёной грудины фиксируются специальными проволочинами, именуемыми церкляжами.
 
После операции пациента переводят на отеление интенсивной терапии, где его постепенного выводят из наркоза.
Преимущество операции на бъющемся сердце и в рамках минимально-инвазивного подхода заключается не только в положительном косметическом эффекте, но и снижении риска инсульта, а также в минимальной травматичности. Как правило, пациенты уже на первый день после операции на ногах, а выписка из больницы осуществляется уже на четвёртый - пятый день после операции.
Недостаточность трикуспидального клапана - понятие, причины возникновения, диагностика и терапия

Ошибка

Сообщение об ошибке

  • Warning: Cannot modify header information - headers already sent by (output started at /home/bezbilet/users/bezbilet-webspit/www/htdocs/includes/common.inc:2748) в функции drupal_send_headers() (строка 1232 в файле /home/bezbilet/users/bezbilet-webspit/www/htdocs/includes/bootstrap.inc).
  • PDOException: SQLSTATE[42000]: Syntax error or access violation: 1142 INSERT command denied to user 'womed_ws_run'@'cf713.hc.ru' for table 'watchdog': INSERT INTO {watchdog} (uid, type, message, variables, severity, link, location, referer, hostname, timestamp) VALUES (:db_insert_placeholder_0, :db_insert_placeholder_1, :db_insert_placeholder_2, :db_insert_placeholder_3, :db_insert_placeholder_4, :db_insert_placeholder_5, :db_insert_placeholder_6, :db_insert_placeholder_7, :db_insert_placeholder_8, :db_insert_placeholder_9); Array ( [:db_insert_placeholder_0] => 0 [:db_insert_placeholder_1] => cron [:db_insert_placeholder_2] => Attempting to re-run cron while it is already running. [:db_insert_placeholder_3] => a:0:{} [:db_insert_placeholder_4] => 4 [:db_insert_placeholder_5] => [:db_insert_placeholder_6] => http://webspital.ru/content/%D0%BD%D0%B5%D0%B4%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B0%D1%82%D0%BE%D1%87%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%8C-%D1%82%D1%80%D0%B8%D0%BA%D1%83%D1%81%D0%BF%D0%B8%D0%B4%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%BE%D0%B3%D0%BE-%D0%BA%D0%BB%D0%B0%D0%BF%D0%B0%D0%BD%D0%B0 [:db_insert_placeholder_7] => [:db_insert_placeholder_8] => 54.156.51.193 [:db_insert_placeholder_9] => 1537394808 ) в функции dblog_watchdog() (строка 160 в файле /home/bezbilet/users/bezbilet-webspit/www/htdocs/modules/dblog/dblog.module).
На сайте произошла непредвиденная ошибка. Пожалуйста, повторите попытку позже.