Панкреатит

Панкреатит (pancreatitis; панкреат- + -ит)  – воспаление поджелудочной железы, характеризующееся проявлением типичных клинических признаков, объединенных в синдромы. Независимо от тяжести проявления симптомов и качества патологических процессов, в основе болезни лежит самопереваривание тканей поджелудочной железы, продуцируемыми ею же пищеварительными ферментами. При этом в кровеносное и лимфатическое русло выделяется большое количество токсичных веществ, нарушающих деятельность других жизненно важных органов, таких как головной мозг, легкие, сердце, печень и почки.

Классификация

Современная медицина различает несколько форм воспаления поджелудочной железы:
•    Острый панкреатит. Заболевание характеризуется сильным токсическим эффектом на фоне сложных органических и функциональных изменений в поджелудочной железе, что позволяет дополнительно разделять острую форму на два подтипа: мягкую и тяжелую.
Признание у пациентов тяжелого острого панкреатита, требует, как можно более быстрого обращения в лечебное учреждение, что имеет решающее значение для достижения оптимальных результатов в прогнозе болезни. Течение острого мягкого панкреатита обусловлено сглаженностью симптоматики, но не исключает неотложной помощи;
•    Хронический панкреатит. Хронический панкреатит обычно определяется как непрерывный, вялотекущий воспалительный процесс в поджелудочной железе, отличающийся необратимостью морфологических изменений в тканях органа;
•    Детский панкреатит. Встречается хотя и редко, однако связан с значительной тяжестью течения и высокой смертностью.
•    Локальный панкреатит – в патологическом процессе участвует один или несколько очагов воспаления;
•    Диффузный панкреатит, характеризуется вовлечением в патологический процесс большей части железы, без четкой локализации границ поражения;
•    Некротический панкреатит – в паренхиме железы образуются некротизированные участки тканей;
•    Геморрагический панкреатит – в процессе болезни возможно кровотечение в панкреатический проток;
•    Панкреатит, при котором образуются отдельные полости, заполненные панкреатическими ферментами, называемые псевдокистами. Такая форма воспаления часто является осложнением либо результатом несвоевременного и некорректного лечения.

Причины возникновения (этиология)

В зависимости от формы болезни (см. Классифкацию), причины ее развития могут отличаться, хотя по большому счету они аналогичны для каждого типа.
Стоит отметить, что в 10-30% случаев, причина острого панкреатита неизвестна, хотя исследования показывают, что 70% идиопатического панкреатита являются вторичными проявлениями желчного микролитиаза. Наиболее частыми причинам острого панкреатита являются:
•    Заболевания желчных путей. Одной из наиболее распространенных причин острого панкреатита – примерно 40% от всего количества случаев, являются камни в желчном пузыре и его протоке;
•    Употребление алкоголя, также является частой причиной острого панкреатита, что составляет, по крайней мере около 35% случаев. На клеточном уровне, этанол приводит к внутриклеточному накоплению пищеварительных ферментов, их преждевременной активации и сброса. Повышенная проницаемость протоков, позволяет ферментам достичь паренхимы железы и вызывать ее тканевое повреждение. Кроме того, этанол увеличивает содержание белка панкреатического сока и снижает уровни бикарбоната и концентрации ингибитора трипсина. Это приводит к образованию белковых пробок, которые блокируют отток секрета поджелудочной железы;
•    Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) является, вероятно, третьей наиболее распространенной причиной острого панкреатита – примерно в 4% случаев. Риск пост-ЭРХПГ осложнений увеличивается, если эндоскопист неопытен и его действия приводят к избыточной нагрузке на сфинктер Одди;
•    Тупая или проникающая травма в области живота вызывает проявление клинического панкреатита в 5% случаев;
•    Медикаментозный панкреатит развивается относительно редко – около 2% случаев, что, вероятно, связано с неуточненной ранее предрасположенностью пациента к отдельным лекарственным средствам. Медикаментозный острый панкреатит, в большинстве случаев приобретает мягкое течение. К препаратам, безусловно связанным с острым панкреатитом относят азатиоприн, сульфаниламиды, сулиндак, тетрациклин, вальпроевую кислоту, диданозин, метилдофа, эстрогены, фуросемид, кортикостероиды и другие лекарственные средства;
•    К менее распространенным причинам, инициирующим развитие острой формы болезни, относят:
o    Инфекцию – вирус эпидемического паротита, болезнь Коксаки, цитомегаловирус, вирус гепатита, вирус Эпштейна-Барра, корь, краснуху, сальмонеллез, кампиллобактериоз, туберкулез;
o    Наследственный панкреатит;
o    Гиперкальциемия;
o    Врожденные аномалии развития поджелудочной железы;
o    Гипертриглицеридемия;
o    Опухоли поджелудочной железы;
o    Токсические явления – отравления фосфорорганическими инсектицидами, укусы скорпиона или ядовитых змей может привести к острому панкреатиту;
o    Хирургические процедуры;
o    Сосудистые нарушения;
o    Аутоиммунные процессы.
Причинами хронического панкреатита становятся, как правило, затяжные метаболические изменения. Известными причинам этой формы болезни являются:
•    Аутоиммунные нарушения;
•    Хронический алкоголизм;
•    Наследственность;
•    Муковисцидоз;
•    Идиопатический хронический панкреатит;
•    Врожденные аномалии;
•    Приобретенные обструктивные изменения в железе;
•    Гиперлипидемия;
•    Гиперкальциемия;
•    Обструкция панкреатического протока.
Наиболее частыми причинами детского панкреатита являются:
•    Тупые абдоминальные травмы;
•    Вирусные инфекции;
•    Врожденные аномалии поджелудочной железы и ее протока;
•    Применение лекарственных средств;
•    Наследственность.

Симптомы

Симптомы панкреатита также сильно зависят от формы болезни.
При подозрении на острый панкреатит, пациенты, как правило, показывают следующие клинические признаки:
•    Боль в животе – основной симптом). Болезненные ощущения устойчивы, внезапны в начале и, постепенно, становятся все более интенсивными. Наиболее часто боли сконцентрированы расположены в верхней части живота и могут иррадиировать в спину;
•    Тошнота и рвота, иногда с анорексией;
•    Диарея;
•    Лихорадка – в 76% случаев и тахикардия – в 65%;
•    Гипотония;
•    Брюшная чувствительность, напряжение мышц брюшной стенки, отсутствие звуков перистальтики кишечника;
•    Желтуха – в 28% случаев;
•    Одышка, тахипноэ, базилярные хрипы, особенно в левом легком;
•    В тяжелых случаях – нестабильность гемодинамики (10%) и кровавая рвота или мелена (5%);
•    Бледность, повышенное потоотделение и апатичность;
•    Иногда – спастические проявления на крупных мышцах вследствие вторичной гипокальциемии.
Следующие необычные физические данные, связанны с тяжелой формой панкреонекроза:
•    Знак Каллена – синеватое обесцвечивание вокруг пупка в результате гемоперитонеума;
•    Знак Серо-Тернера – красно-коричневые пятна по бокам живота в результате забрюшинного распространения крови вдоль слоев тканей;
•    Эритематозные кожные узелки, как правило, не более 1 см в диаметре, обычно располагающиеся на поверхности кожи.
Для большинства пациентов с хроническим панкреатитом, боль в животе, протекающая в течение нескольких часов, является основным симптомом. Больной испытывает периодические приступы сильной боли, часто в середине живота или левой верхней его части. Боль чаще возникает после еды, а, порой – независимо от приема пищи. Связанной симптоматикой являются диарея и потеря веса.
Признаки детского панкреатита аналогичны проявлениям острой или хронической формы болезни.

Диагностика

Диагностика острого панкреатита основана на многих исследованиях, включая лабораторные тесты:
•    Определение в сыворотке крови концентрации амилазы и липазы;
•    Определение в крови печеночных ферментов;
•    Наличие в крови мочевины, креатинина и электролитов;
•    Содержание глюкозы в крови;
•    Определение холестерина и триглицеридов в сыворотке крови;
•    Полный анализ крови и показатель гематокрита;
•    Количество С-реактивного белка;
•    Определение газовой составляющей артериальной крови;
•    Наличие в сыворотке крове лактатдегидрогеназы и бикарбонатов;
•    Определение уровня иммуноглобулина G4.
Визуальная диагностика является необходимой в большинстве случаев, но чаще проводится, если диагноз вызывает сомнение, а также – в тяжелых случаях острого панкреатита. В таких случаях применяется:
•    Брюшная рентгенография;
•    УЗИ брюшной полости – наиболее приемлемый метод первичной диагностики с целью определении этиологии. Очень эффективный метод для выявления камней в желчном пузыре;
•    Эндоскопическая ультрасонография используется, в основном, для обнаружения желчных микролитиаз и обструктивных поражений панкреатического протока;
•    Брюшная компьютерная томография (КТ), как правило применяется в случае тяжелого острого панкреатита;
•    Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) используется с особой осторожностью и никогда не является диагностическим инструментом первого порядка;
•    Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) не так чувствительна, как ЭРХПГ, но более безопасная и менее инвазивная процедура.

Терапия

Стоит особо подчеркнуть методы неотложной помощи при острой форме панкреатита. Большинство случаев обрабатывают консервативными методами, включающими восстановление водно-солевого обмена, подавление болей и контроль за развитием сепсиса. Приблизительно 80% пациентов с панкреатитом реагируют на такое лечение. С этой целью проводят:
•    Мониторинг объемов потребления и выведения жидкости;
•    В случае геморрагического панкреатита возможно переливание крови;
•    Установка катетера Лебедя-Ганца у пациентов с тяжелой потерей жидкости и очень низким кровяным давлением;
•    Если у пациента не наблюдается рвоты – установка назогастральной трубки не требуется. В противном случае, использование трубки оправдано для симптоматического облегчения и попыток избежать аспирации рвотными массами;
•    Из анальгетиков применяются меперидин или морфин;
•    Антибиотики используются в тяжелых случаях, связанных с септическим шоком или если КТ показывает флегмону поджелудочной железы. Другие условия, такие как билиарный панкреатит, связанный с холангитом, также требует применения антибиотиков. Предпочтительными средствами являются ампициллин и третье поколение цефалоспоринов.
•    Мониторинг дыхания. Непрерывное насыщение крови кислородом проводится на основании пульсоксиметрии. При тахипноэ и других видах дыхательной недостаточности, показана интубация.
Терапия мягкого острого панкреатита не представляет особой сложности, в отличие от тяжелой формы, требующей интенсивного ухода.
Начальная поддерживающая терапия включает в себя следующее:
•    Восстановление водно-солевого баланса в организме;
•    Диетическая поддержка;
•    Из антибиотиков часто применяются имипенем, который очень показан при любых формах панкреатита, осложненного инфицированным панкреонекрозом, но не должен назначаться в случае проявлений лихорадки, особенно в начале терапии;
•    Антибиотикопрофилактика при тяжелых формах панкреатита является спорной. Рутинное применение антибиотиков, в данном случае, не рекомендуется;
Хирургическое вмешательство, открытое или минимально инвазивное, применяется, когда анатомическое осложнение поддается физическим решениям. Процедуры, подходящие для конкретных условий, связанных с панкреатитом, включают следующие:
•    В случае желчного панкреатита – холецистэктомия;
•    Дисфункции поджелудочной железы – чрескожное размещение дренажной трубки, под контролем УЗИ, стентирование или процедура Уиппла;
•    Псевдокисты, в большинстве случаев не требуют вмешательства, в противном случае могут быть использованы чрескожная аспирация, эндоскопические транспапиллярные или трансмуральные методы, а также – открытая хирургия на железе;
•    Инфицированный панкреонекроз – некрэктомия под визуальным контролем УЗИ;
•    Поджелудочной абсцесс – чрескожное дренирование катетером и нагрузка антибиотиками. В случае отсутствия ответа – открытая хирургия и дренаж.

Причины, диагностика и терапия панкреатита

Ошибка

Сообщение об ошибке

  • Warning: Cannot modify header information - headers already sent by (output started at /home/bezbilet/users/bezbilet-webspit/www/htdocs/includes/common.inc:2748) в функции drupal_send_headers() (строка 1232 в файле /home/bezbilet/users/bezbilet-webspit/www/htdocs/includes/bootstrap.inc).
  • PDOException: SQLSTATE[42000]: Syntax error or access violation: 1142 INSERT command denied to user 'womed_ws_run'@'cf713.hc.ru' for table 'watchdog': INSERT INTO {watchdog} (uid, type, message, variables, severity, link, location, referer, hostname, timestamp) VALUES (:db_insert_placeholder_0, :db_insert_placeholder_1, :db_insert_placeholder_2, :db_insert_placeholder_3, :db_insert_placeholder_4, :db_insert_placeholder_5, :db_insert_placeholder_6, :db_insert_placeholder_7, :db_insert_placeholder_8, :db_insert_placeholder_9); Array ( [:db_insert_placeholder_0] => 0 [:db_insert_placeholder_1] => cron [:db_insert_placeholder_2] => Attempting to re-run cron while it is already running. [:db_insert_placeholder_3] => a:0:{} [:db_insert_placeholder_4] => 4 [:db_insert_placeholder_5] => [:db_insert_placeholder_6] => http://webspital.ru/dictionary/pancreatit [:db_insert_placeholder_7] => [:db_insert_placeholder_8] => 54.167.112.42 [:db_insert_placeholder_9] => 1542476493 ) в функции dblog_watchdog() (строка 160 в файле /home/bezbilet/users/bezbilet-webspit/www/htdocs/modules/dblog/dblog.module).
На сайте произошла непредвиденная ошибка. Пожалуйста, повторите попытку позже.