Синдром Кушинга

Синдром Кушинга, впервые описанный в 1912 году Харви Кушингом, относится к расстройствам, вызванным избытком свободных глюкокортикоидов в плазме крови. Профицит этих гормонов может развиваться вследствие их повышенной эндогенной продукции или в результате длительного воздействия экзогенного использования глюкокортикоидных продуктов. В то время как синдром эндогенного Кушинга редкое заболевание, ятрогенная разновидность синдрома – частая патология в клинической практике.

Синонимы

Гиперкортицизм, Синдром Иценко-Кушинга, гиперадренокортицизм. Не путать с болезнью Кушинга.

Классификация
  • Экзогенная форма болезни;
  • Эндогенная форма.
Этиология

Причины синдрома Кушинга могут быть разделены на две основные группы:

  • Адренокортикотропный гормон (АКТГ) зависимая болезнь. Клинические признаки проявляются в результате чрезмерной продукции АКТГ гипофизом – сочетанное течение с болезнью Кушинга, внематочные АКТГ-продуцирующие опухоли или терапия с избыточным применением АКТГ;
  • АКТГ-независимые причины – аденомы и карциномы надпочечников, избыток терапии глюкокортикоидами.

К факторам риска развития патологического состояния можно отнести:

  • Развитие синдрома Кушинга вследствие развития опухоли в надпочечниках или гипофизе, чаще встречается у женщин в соотношении примерно 5:1;
  • Пик заболеваемости, вызванной аденомой надпочечников или гипофиза, простирается между возрастными точками 25 и 40 лет;
  • Внематочное производство АКТГ, по причине рака легких, происходит, как правило, в более зрелом возрасте.

Наиболее частой причиной синдрома Кушинга является использование экзогенных глюкокортикоидов. Синдром эндогенной причинности делится на кортикотропин-зависимый и АКТГ-независимый:

На долю кортикотропин-зависимых причин приходится около 80-85% случаев:

  • 80% вследствие аденомы гипофиза – болезнь Кушинга;
  • Остальные 20% обусловлены синдромом внематочной выработки кортикотропина, что, как правило, возникает вследствие роста небольшой клеточной карциномы легких или карциноидных опухолей в бронхах. Однако замечено участие в этом процессе практически любых эндокринных опухолей, например, феохромоцитомы, нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы, медуллярного рака щитовидной железы, карциноидов кишечника.

Кортикотропин-независимый синдром Кушинга характеризуется следующими факторами:

  • Проявляется наиболее часто вследствие односторонней опухоли – аденомы надпочечника – в 60%, и карциномы надпочечника – в 40% случаев.
  • Очень редкими причинами дисфункции надпочечников, ведущим к развитию синдрома Кушинга, являются кортикотропин-зависимая макронодулярная гиперплазия надпочечников, первичное пигментированное узловое заболевание надпочечников и синдром Олбрайта.

Мегестролацетат – прогестин с внутренней глюкокортикоидной активностью, вызывает развитие синдрома Кушинга, в преобладающем числе случаев его применения.

 

Симптомы

Учитывая стероидную составляющую в основе заболевания, синдром Кушинга характеризуется богатым набором клинической симптоматики, проявляющейся практически в всех органах и системах.

  • Ожирение. Объемы подкожной жировой ткани увеличиваются в области лица, верхней части спины у основания шеи – горб буйвола и выше – надключичные жировые подушечки.

Кроме того, отмечают общее ожирение с увеличением количества жировой ткани в средостении и брюшине. Имеет место увеличение соотношения талии к бедру больше чем на единицу у мужчин и на 0,8 – у женщин;

  • Кожа. Множество видимых изменений может присутствовать на коже лица, особенно – щек. Фиалковые стрии, часто шире 0,5 см, наблюдаются на животе, ягодицах, нижней части спины, бедер, плеч, груди. Синяки также могут присутствовать. Кроме того, может развиваться телеангиэктазия и пурпура.

Кожная атрофия, с вовлечением подкожной сосудистой ткани и основы кожи, может быть очевидной. Избыток глюкокортикоидов может вызвать появление волосяноо покрова на лице – лануго. Если избыточное количество глюкокортикоидов сопровождается избытком андрогенов, как это происходит при адренокортикальной карциноме, гирсутизм и облысение по мужскому типу, могут присутствовать у женщин.

Стероидные угри, состоящие из папулезных или гнойничковых поражений на лице, груди, спин, также могут присутствовать.

Проявление акантоза связано с резистентностью к инсулину и последующему развитию гиперинсулинизма. Наиболее распространенные области проявления – подмышки и места частого трения, такие как локти, шея и под грудью.

  • Гастроэнтерологические признаки. Язвенные проявления могут протекать с наличием или без симптомов. Особому риску подвергаются пациенты, получавшие высокие дозы глюкокортикоидов.
  • Скелетно-мышечный аппарат. Проксимальная мышечная слабость может быть очевидной. Остеопороз может привести к появлению трещин в костях и кифозу, снижению роста и болевым ощущениям. Асептический некроз бедренной кости – частое явление при избытке глюкокортикоидов.
  • Надпочечниковый криз. Пациенты с синдромом Кушинга могут быть доставлены в отделение реанимации с подозрением на криз надпочечников. Данное явление часто возникает у пациентов, сидящих до этого на стероидах, которые спонтанно прекратили их прием.

Физические данные, криза включают гипотензию, боли в животе, рвоту, спутанность сознания и, вторичные признаки – низкое содержание натрия в сыворотке крови или гипотония. Другие признаки включают гипогликемию, гиперкалиемию, гипонатриемию и метаболический ацидоз.

Диагностика

Ни один тест не совершенен для постановки точного диагноза на синдром Кушинга, поэтому необходимы несколько различных методик. Исследования, как правило, проводятся после госпитализации, таким образом легче координировать взаимосвязь результатов, своевременно назначать следующий метод диагностики и обеспечивать раннее, эффективное лечение. Все диагностические исследования должны проводится, когда нет острых проявлений болезней, например, инфекции или сердечной недостаточности, поскольку они могут привести к ложноположительным результатам.

При подозрении на синдром Кушинга находят следующие результаты исследований и проводят методики:

  • Высокий уровень лейкоцитов;
  • Общая гипокалиемия при внематочной секреции АКТГ в результате деятельности минералокортикоидов, метаболический алкалоз;
  • 24-часовой мониторинг наличия свободного кортизола в моче:
    • В идеале должно проводиться не менее трех раз в сутки. Измерение экскреции креатинина в это же время;
    • Синдром Кушинга может быть уверенно диагностирован, если два или более измерений кортизола превышают верхнюю границу нормы более чем в три раза;
    • Нужно повторить испытание, если экскреция креатинина варьирует более чем на 10% между исследованиями;
    • Ложные срабатывания могут происходить при беременности, анорексии, после физической нагрузки, психозов, при алкогольной абстиненции. Серьезные физические нагрузки и болезни поднимают секрецию кортизола.
  • Методы путем подавления низких доз дексаметазона:
    • Полезный тест скрининга для тех пациентов, кто не в состоянии надежно собрать 24-часовой объем мочи;
    • 1 мг дексаметазона принимается внутрь в 11 часов вечера. Кортизол в сыворотке крови измеряется в 8 часов утра следующего дня;
    • Часто трудно отличить между собой нормальную секрецию кортизола и синдрома псевдо-Кушинга – оба состояния могут дать ложноположительные или ложноотрицательные результаты.
  • Полуночный уровень кортизола в крови:
    • Забор анализа проводится между 23 часами и часом ночи. Метод демонстрирует потерю нормального суточного сокращения производства кортизола в вечернее время по сравнению с утром;
    • Кровь, как правило, забирается из рентгеноконтрастной канюли, у пациента в расслабленном состоянии;
    • Неудобный, но надежный тест на синдром Кушинга.
Лечение

Окончательная терапия эндогенного синдрома Кушинга, включает резекцию опухоли. Показания к медикаментозной терапии распространяются на экстренных больных при подготовке к операции, пациентов с неизвестной опухолью или неоперабельными поражениями, а также – пациентов, которые не смогут пережить операцию.

Методом выбора у большинства пациентов является хирургическое лечение, но метаболические последствия, в том числе повышенная хрупкость ткани, плохое заживление ран, гипертония и сахарный диабет, увеличивают риск проведения операции.

Медикаментозная терапия остается очень важным показателем для нормализации уровня кортизола. Повышенная секреция гормона должна контролироваться до операции или лучевой терапии, если это вообще возможно.

Из препаратов, чаще всего назначают:

  • Метирапон, кетоконазол и митотан;
  • Этомидат может быть использован для контроля острой тяжелой гиперкортизолемии.

Хирургическое вмешательство показано при следующих условиях:

  • Опухоль гипофиза;
  • Опухоли коры надпочечников – лапаротомия.

Для лечения экзогенной формы синдрома Кушинга используется постепенное снижение дозировок причинного препарата, с последующим полным отказом от него. Процесс проводится под постоянным наблюдением специалистов, в условиях стационара.

Синдром Кушинга – профилактика, диагностика и терапия

Ошибка

Сообщение об ошибке

  • Warning: Cannot modify header information - headers already sent by (output started at /home/bezbilet/users/bezbilet-webspit/www/htdocs/includes/common.inc:2748) в функции drupal_send_headers() (строка 1232 в файле /home/bezbilet/users/bezbilet-webspit/www/htdocs/includes/bootstrap.inc).
  • PDOException: SQLSTATE[42000]: Syntax error or access violation: 1142 INSERT command denied to user 'womed_ws_run'@'cf713.hc.ru' for table 'watchdog': INSERT INTO {watchdog} (uid, type, message, variables, severity, link, location, referer, hostname, timestamp) VALUES (:db_insert_placeholder_0, :db_insert_placeholder_1, :db_insert_placeholder_2, :db_insert_placeholder_3, :db_insert_placeholder_4, :db_insert_placeholder_5, :db_insert_placeholder_6, :db_insert_placeholder_7, :db_insert_placeholder_8, :db_insert_placeholder_9); Array ( [:db_insert_placeholder_0] => 0 [:db_insert_placeholder_1] => cron [:db_insert_placeholder_2] => Attempting to re-run cron while it is already running. [:db_insert_placeholder_3] => a:0:{} [:db_insert_placeholder_4] => 4 [:db_insert_placeholder_5] => [:db_insert_placeholder_6] => http://webspital.ru/dictionary/sindrom_kushinga [:db_insert_placeholder_7] => [:db_insert_placeholder_8] => 54.156.51.193 [:db_insert_placeholder_9] => 1537398612 ) в функции dblog_watchdog() (строка 160 в файле /home/bezbilet/users/bezbilet-webspit/www/htdocs/modules/dblog/dblog.module).
На сайте произошла непредвиденная ошибка. Пожалуйста, повторите попытку позже.