Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – синдром, обусловленный эмболией легочного ствола или его ветвей тромбом, характеризующийся резким нарушением кровообращения и внешнего дыхания, а при перекрытии небольших ветвей — симптомами образования геморрагических инфарктов легкого. В преобладающем большинстве - это острое патологическое состояние, обусловленное закупоркой просвета легочной артерии или ее ответвлений тромбами, образовавшимися в глубоких венах нижних конечностей или тазовой области, доставленных в легкие с током крови. Гораздо реже, источником тромба являются почечные вены, сосуды верхних конечностей или вены правых отделов сердца. После доставки в легочную артерию, крупные тромбы закупоривают ее в области бифуркации или выше, чем вызывают острые нарушения гемодинамики и очень часто летальный исход.

Синонимы

Лёгочная эмболия

Классификация

На основании клинических проявления тромбоэмболии различают следующие виды патологии:

  • Массивная ТЭЛА – дефициту трофики подвержено более половины от всего объема легочной артериальной сети. Чаще наблюдается при закупорке магистрального легочного ствола или главных артерий;
  • Субмассивная – поражено от 30% до 50% объема сосудистого русла. Наблюдается при закупорке нескольких долевых или большого количества сегментарных легочных артерий;
  • Немассивная – менее 30%, при закупорке мелких дистальных ветвей легочных артерий. При данной разновидности ТЭЛА часто развиваются очаговые инфаркты легочной ткани.
Этиология

Легочная тромбоэмболия всегда начинается с развития тромбоза или тромбофлебита, чаще – в глубоких венах нижних конечностей или тазовой области. Три основных фактора предрасполагают к тромбообразованию, образующих так называемую триаду Вирхова, которая состоит из следующих:

  • Повреждение эндотелия вен;
  • Застой или турбулентность потока крови;
  • Повышенная свертываемость крови.

Тромбоз обычно происходит в очаге накопления тромбоцитов на поверхности венозных клапанов в венах нижних конечностей. Дальнейший рост тромба происходит за счет аккреции тромбоцитов и фибрина и прогрессирования массы до красного тромба. Накопления фибрина уплотняют тромб, что часто приводит к полной окклюзии вены. Эндогенная тромболитическая система приводит к частичному растворению большой массы тромба, что способствует отрыву его частей.

Причины легочной эмболии многофакторны и не очевидны во многих случаях:

  • Венозный застой приводит к накоплению тромбоцитов и тромбина в жилах. Увеличение вязкости может произойти вследствие полицитемии и обезвоживания, неподвижности, повышении венозного давления при сердечной недостаточности или сжатия вены опухолью;
  • Гиперкоагуляция крови. Сложный и деликатный баланс между биологической коагуляцией и антикоагуляцией нарушается при многих заболеваниях, ожирении, травматизме или после операции;
  • Длительная иммобилизация конечности приводит к локальному венозному застою, путем накопления факторов свертывания крови и фибрина, что стимулирует образование тромба. Риск тромбоэмболии легочной артерии возрастает при длительном постельном режиме или иммобилизации конечности в гипсе;
  • Хирургические операции на конечностях и травмы предрасполагают к венозной тромбоэмболии, активизируя факторы свертывания крови, а также – дополнительно стимулируют постоперационную неподвижность. Легочная эмболия может составлять 15% от всех послеоперационных смертей. С высоким риском особенно связаны ампутации конечности и хирургия позвоночника.

Переломы бедра и голени, тяжелые ожоги также несут высокий риск тромбоза глубоких вен и последующей легочной эмболии;

  • Беременность. Тромбоэмболические патологии во время беременности, встречаются в диапазоне один случай на 1400 беременностей. Фатальные события редки – 1-2 случая на 100 тысяч;
  • Оральные контрацептивы и заместительная терапия эстрогенами. Эстроген-содержащие противозачаточные таблетки увеличивают риск возникновения венозной тромбоэмболии у здоровых женщин. Риск пропорционален содержанию эстрогенов и повышается в постменопаузе на фоне гормональной заместительной терапии. Абсолютный риск – 20-30 случаев на 100 тысяч человек в год;
  • Злокачественные новообразования определяют артериальную тромбоэмболию у 17% пациентов. Процесс чаще развивается при развитии твердых опухолей, лейкемии и лимфом, а также, в порядке убывания частоты – карцинома поджелудочной железы, бронхогенная карцинома и карциномы мочеполового тракта, толстой кишки, желудка, молочной железы;
  • Наследственные факторы, связанные с развитием легочной эмболии, включают следующие:
    • Дефицит антитромбина III;
    • Дефицит протеина С;
    • Недостаточность протеина S;
    • Пятый фактор Лейдена – наиболее распространенный генетический фактор риска для тромбофилии;
    • Аномалия плазминогена;
    • Аномиля активатора плазминогена;
    • Аномалии фибриногена;
    • Устойчивость к активированному протеину С.
  • Острая медицинская болезнь:
    • Волчаночный антикоагулянт;
    • Болезнь Бехчета;
    • Хроническая сердечная недостаточность;
    • Инфаркт миокарда;
    • Полицитемия;
    • Системная красная волчанка;
    • Язвенный колит.

Факторами риска для тромбоэмболии легочной артерии являются:

  • Наркомания – внутривенное введение;
  • Медикаментозный волчаночный антикоагулянт;
  • Гемолитические анемии;
  • Гепарин-ассоциированная тромбоцитопения;
  • Гомоцитинемия;
  • Гомоцистинурия;
  • Гиперлипидемия;
  • Применение фенотиазинов;
  • Тромбоцитоз;
  • Варикозное расширение вен;
  • Флебография;
  • Венозные кардиостимуляторы;
  • Венозный застой;
  • Варфарин – первые несколько дней терапии;
  • Воспалительные заболевания кишечника;
  • Нарушения дыхания во время ночного сна.
Симптомы

Классическими проявлениями легочной эмболии являются резкое начало сильных болевых ощущений в груди, затрудненное дыхание и гипоксии. Тем не менее, большинство пациентов с легочной эмболией не имеют явных симптомов на ранних стадиях. В преобладающем большинстве случаев, симптомы могут варьироваться от внезапного катастрофического краха гемодинамики до постепенно прогрессирующей одышки. Диагноз ТЭЛА следует заподозрить у пациентов с респираторными симптомами необъяснимыми с помощью альтернативного диагноза.

Пациенты с легочной эмболией могут представлять и нетипичные симптомы, такие как:

  • Судороги;
  • Обморок;
  • Боль в животе;
  • Лихорадка;
  • Продуктивный кашель;
  • Хрипящее дыхание;
  • Снижение уровня сознания;
  • Приступы фибрилляции предсердий;
  • Кровохарканье;
  • Боли в боку грудной стенки;
  • Бред – у пожилых пациентов.
Диагностика

Практическая медицина поддерживает практику применения системной оценки клинических признаков с целью определения вероятности легочной эмболии, прежде чем приступить к точным методам диагностики.

Физические признаки легочной эмболии включают следующее:

  • Тахипноэ – частота дыхания более 16 движений в минуту в 96% всех случаев;
  • Хрипы – 58%;
  • Подчеркнутый второй сердечный тон – 53%;
  • Тахикардия – частота сердечных сокращений более 100 ударов в минуту, в 44% случаев;
  • Лихорадка – температура выше 37,8 ° С, в 43% случаев;
  • Диафорез – 36%;
  • S3 или S4 галопирующие показатели ЭКГ – 34%;
  • Клинические признаки и симптомы, предполагающие тромбофлебит – 32%;
  • Отек нижней конечности или обеих – 24%;
  • Поверхностный сердечный ритм – 23%;
  • Цианоз – 19%.

Диагностические методы на симптоматических пациентах должны применятся до тех пор, пока не подтвердится подозрение на легочную эмболию, не будет поставлен другой диагноз. Рутинные лабораторные данные неспецифичны и не являются полезными в диагностике легочной эмболии, хотя они могут предложить другой диагноз.

Исследование уровня свертываемости крови должно быть выполнено обязательно, даже если нет очевидной причины для эмболической болезни.

Потенциально полезными лабораторными методами диагностики у пациентов с подозрением на легочную эмболию включают следующие:

  • Определение характеристик Д-димеров в крови;
  • Определение уровня ишемическо-модифицированного альбумина;
  • Количество лейкоцитов;
  • Определение количественных и качественных характеристик газов в артериальной крови;
  • Уровень тропонина в сыворотке крови;
  • Характеристики мозгового натрийуретического пептида.

Визуальные исследования, которые помогают в диагностике легочной эмболии:

  • Компьютерная томография-ангиография (КТА) является стандартным критерием для диагностики легочной эмболии;
  • Легочная ангиография – также один из основных стандартов для диагностики легочной эмболии, когда другие методы недоступны или неэффективны;
  • Рентгенография грудной клетки – аномальные явления, в большинстве случаев легочной эмболии, неспецифичны;
  • ЭКГ – наиболее распространенные нарушения: тахикардия и неспецифические аномалии ST-T волн;
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) – с помощью стандартных методов или стробированных спин-эхо, тромбы демонстрируют увеличение интенсивности сигнала в легочной артерии;
  • Чрезпищеводная эхокардиография может определить центральную легочную эмболию;
  • Венография – стандартный критерий для диагностики тромбоза глубоких вен;
  • Дуплексное УЗИ – неинвазивная диагностика легочной эмболии, демонстрирует наличие тромба практически в любом месте сосуда.
Лечение

Терапевтические схемы при ТЭЛА включают несколько основных подходов.

Антикоагуляция и тромболизис. Немедленное введение полного курса антикоагулянтов является обязательным для всех пациентов с подозрением на легочную эмболию. Диагностические исследования не должны задерживать эмпирическую терапию антикоагулянтами.

Тромболитическая терапия должна использоваться у пациентов с острой легочной эмболией, сочетанную с гипотензией при систолическом АД менее 90 мм рт.ст., которые не имеют высокого риска кровотечения. У отдельных пациентов, без понижения артериального давления, но чья первоначальная клиническая картина или клинический курс предполагает высокий риск развития гипотензии.

Долгосрочное применение антикоагулянтов имеет решающее значение для предотвращения рецидива ТЭЛА, поскольку даже у пациентов, которые полностью обработаны антикоагулянтом на первых порах, заболевание часто рецидивирует.

Антикоагуляционные препараты для длительного применения включают следующие:

  • Нефракционированный гепарин;
  • Низкомолекулярные гепарины;
  • Ингибиторы фактора Х;
  • Фондапаринукс;
  • Варфарин.

Тромболитические агенты, используемые при купировании легочной эмболии:

  • Альтеплаза;
  • Ретеплаза;
  • Урокиназа;
  • Стрептокиназа.

Хирургические варианты лечения:

  • Катетерная эмболэктомия и фрагментация, либо открытая хирургическая эмболэктомия;
  • Размещение кава фильтров.
Тромбоэмболия легочной артерии - профилактика, диагностика и терапия

Ошибка

Сообщение об ошибке

  • Warning: Cannot modify header information - headers already sent by (output started at /home/bezbilet/users/bezbilet-webspit/www/htdocs/includes/common.inc:2748) в функции drupal_send_headers() (строка 1232 в файле /home/bezbilet/users/bezbilet-webspit/www/htdocs/includes/bootstrap.inc).
  • PDOException: SQLSTATE[42000]: Syntax error or access violation: 1142 INSERT command denied to user 'womed_ws_run'@'cf713.hc.ru' for table 'watchdog': INSERT INTO {watchdog} (uid, type, message, variables, severity, link, location, referer, hostname, timestamp) VALUES (:db_insert_placeholder_0, :db_insert_placeholder_1, :db_insert_placeholder_2, :db_insert_placeholder_3, :db_insert_placeholder_4, :db_insert_placeholder_5, :db_insert_placeholder_6, :db_insert_placeholder_7, :db_insert_placeholder_8, :db_insert_placeholder_9); Array ( [:db_insert_placeholder_0] => 0 [:db_insert_placeholder_1] => cron [:db_insert_placeholder_2] => Attempting to re-run cron while it is already running. [:db_insert_placeholder_3] => a:0:{} [:db_insert_placeholder_4] => 4 [:db_insert_placeholder_5] => [:db_insert_placeholder_6] => http://webspital.ru/dictionary/tromboemboliya_lyogochnoy_arterii [:db_insert_placeholder_7] => [:db_insert_placeholder_8] => 54.162.239.233 [:db_insert_placeholder_9] => 1537629355 ) в функции dblog_watchdog() (строка 160 в файле /home/bezbilet/users/bezbilet-webspit/www/htdocs/modules/dblog/dblog.module).
На сайте произошла непредвиденная ошибка. Пожалуйста, повторите попытку позже.